– For få pasienter oppnår optimal behandling

 

Under ESC Heart Failure i Lisboa møtte vi Kaspar Broch, kardiolog ved Oslo Universitetssykehus, som hadde vært på to sesjoner om guideline-directed medical therapy (GDMT). Et gjennomgangstema i sesjonene var at for få pasienter med hjertesvikt oppnår optimal behandling. 

 

Broch deltok blant annet på sesjonene «Early pre-discharge and guidelines implementation», ledet av Javed Butler, Atlanta, USA og Carla Plyman, London, UK og «Evidence-based strategies for guidelines implementation», ledet av Teresa Castiello, London, UK og Gerasimos Filippatos, Aten, Hellas.

Vi tok en prat med han for å høre hans betraktninger rundt temaet.

– Det er fremdeles mye interesse rundt tidlig og fullstendig opptrapping av optimal hjertesviktbehandling hos pasienter med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon. Det har etter hvert bygget seg opp en konsensus om at disse medikamentene bør trappes opp raskest mulig, og at vi må ha et oppfølgingsopplegg på plass for å sørge for at dette blir gjort. Sekundærresultater fra STRONG-HF-studien antyder at pasienter som får introdusert alle fire klasser hjertesviktmedisiner allerede før utskrivelse, har enda bedre ettårsoverlevelse enn de som trappes opp raskt etter utskrivelse, sier Broch.
 

– Hvordan tenker du nå at vi best mulig kan benytte en sykehusinnleggelse for å optimalisere hjertesviktbehandlingen?

– Jeg tror at tiden er moden for å si at målet er at både betablokker, aldosteronantagonister, SGLT2-hemmer og ARNI/ACEI/ARB bør være på plass før utskrivelse fra sykehus, eventuelt i lave doser, sier Broch, og legger til:

– For å få dette til i klinisk praksis må hastigheten på opptrappingen individualiseres; Ikke alle pasienter tolererer alle medikamenter. Jeg tror gode hjertesviktpoliklinikker som følger opp pasientene raskt og tett etter utskrivelse er essensielt for å nå målet om fullstendig opptrapping.

 

Les også: Intervju med Kristian Berge: – En sykehusinnleggelse er en gyllen mulighet for å raskt optimalisere hjertesviktbehandling [2]
 

 

For få pasienter når full dose

– Hva sier Real-world-data?  Får pasientene den behandlingen som er anbefalt?

– Observasjonsstudier viser at de færreste pasienter oppnår full dose i alle medikamentgrupper. Selv om noen pasienter ikke tolererer alle medisiner, er det mye som tyder på at treghet i helsevesenet og misforstått vekting av mulige bivirkninger er hovedårsaker til at mange ikke får nytte av disse livreddende medisinene, sier Broch.

 

Broch mener at pasientene bør følges opp tett for å oppnå fulldose kvadrippelterapi i løpet av de første seks ukene, noe som er i henhold til ESCs oppdaterte hjertesviktsretningslinjer fra 2023

– I og med at hjertesviktbehandling har blitt et spesialisert felt, er det nok mest realistisk å få til dette ved hjelp av en hjertesviktpoliklinikk. Miljøet på AHUS planlegger å studere om opptrappingen kan gjøres i hjemkommunen via elektronisk oppfølging fra sykehuset.

 

Viktig med rask opptrapping

– Hva tok du med deg som key take aways fra disse 2 sesjonene?

– Sesjonene fokuserte på evidensgrunnlaget for, og viktigheten av, rask opptrapping av de fire gruppene av mortalitetssenkende medikamenter ved hjertesvikt: ARNI/ACEI, betablokkere, aldosteronantagonister og SGLT2-hemmere. Det ble også fokusert på at for få pasienter oppnår optimal behandling: Fulldose ARNI, fulldose betablokker, fulldose aldosteronantagonist og SGLT2-hemmer. Sannsynligvis er systematisk tidlig oppfølging nødvendig for å oppnå dette målet, sier Broch.

 

Han trekker også frem følgende høydepunkter fra sesjonene:

– Sesjonen om “Early discharge phase” ble innledet av JJV McMurrey, som på vanlig, ryddig vis viste alt vi ikke vet om hvorfor pasienter innlegges for hjertesvikt, hvordan vi definerer en «hjertesviktinnleggelse» og hvordan vi skal behandle disse pasientene. Han vektla de store forskjellene mellom land, men også mellom sykehus i samme land. Dette indikerer at man har et stort forbedringspotensial.

Veli-Pekka Harjola fra Finland hadde et case-basert innlegg om opptitrering av medikamenter på sykehus eller i den tidlige fasen etterpå. Han viste til observasjonsdata som viser at det er dårligere prognose for pasienter som ikke oppnår måldoser av hjertesviktbehandling (selv om dette selvsagt er biased ved at det er lettere å trappe opp hos de mest robuste pasientene. Han viste også til studier som viser at tidlig oppstart lønner seg: STRONG-HF, EMPULSE, ATHENA AHF, PIONEER-HF. Aktuelle guidelines anbefaler «quick-in-hospital»-opptrapping.

Alexandra Mebazaa fra Frankrike snakket om oppfølging etter utskrivelse. Han startet med å vise til data fra STRONG-HF som viser at oppstart på sykehus øker sjansen for å oppnå fulldose etter 90 dager. ARNI og SGLT2-inhibitorer har vist å ha tidlig effekt i studier (EMPULSE, PIONEER-HF). Pasientene i STRONG-HF som ble randomisert til intensiv opptrapping gjorde det enda bedre dersom de hadde startet alle medikamentene i løpet av sykehusoppholdet. Aktuelle guidelines anbefaler tett oppfølging og full opptrapping i løpet av de første seks ukene etter utskrivelse.

Sesjonen «Evidence-based strategies for guidelines implementation» ble innledet av Shelley Zieroth fra Canada, som innledet med at observasjonsdata viser at vi ikke klarer å gi en stor nok andel av pasientene god medikamentell behandling. Studier har vist at blant innlagte pasienter med HFrEF er mer enn 70 % aktuelle for kvadruppelterapi. Hun påpekte at innleggelse i sykehus er et vindu der vi har god mulighet til å starte retningslinjebasert terapi for hjertesvikt.

Giuseppe Rosano fra UK snakket om hindre for bruk av aldosteronhemmere. Han begynte med å vise hvordan den gradvise opptrappingen i medikamenter som ble anbefalt i gamle guidelines, der aldosteonhemmere skulle legges til til sist. I tillegg kom en ubegrunnet frykt for bivirkninger. Dette gjelder hyperkalemi, men også nyresvikt. Hypotensjon er mest uttalt hos pasienter med høyt blodtrykk, mens i pasienter med redusert blodtrykk, var det økning i blodtrykket i behandlingsgruppen i RALES-studien, sannsynligvis på grunn av bedret hjertefunksjon. Alder og nyresvikt har også vært faktorer som har hindret oppstart med aldosteronantagonister.

Muthiah Vaduganathan fra USA argumenterte for at vi bør utføre flere implementeringsstudier. Han gikk gjennom strategier for å øke forskrivning av medikamenter med påvist effekt. Strukturert informasjon, «prompts» i journalsystemet og forsterket transisjonsressurser – sykepleierstyrt overgangsordninger ved utskrivelse – har ikke vist seg å virke, mens den «tvungne» opptrappingen i STRONG-HF hadde betydelig positiv effekt på overlevelse og re-innleggelser.

 

Les også: Vi tok tempen på ESC-HF!  [3]